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女性男性
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合計金額 必須
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旅行の目的 必須
観光商用留学競技航空機免許取得その他
【その他】の方は詳細をご記入ください。
旅行中に危険な仕事や 運動等をなさいますか 必須
危険な仕事とは建設工事等、 危険な運動とはパラグライダー等をいいます。
いいえはい
【はい】の方は内容をご記入ください。
現在怪我や病気で医師の 治療を受けていますか 必須
【はい】の方は傷病名をご記入ください。
身体に障害がありますか 必須
下記のいずれかの保険に ご加入の場合はご記入ください (生命保険を除く) 必須
なし普通傷害海外旅行傷害その他
【その他】の方は名称をご記入ください。
保険会社名をご記入ください。
死亡保険金額をご記入ください。
死亡共済金受取人 死亡共済金受取人は法定相続人とします。 受取人を指定する場合はご連絡ください。
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